Revista Brasileira de

Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ISSN: 2179-8397
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Idioma/Language: Português Inglês
Editora-Chefe
Áurea Jacob Chaves


Editores Associados
Alexandre Abizaid
Alexandre Quadros
Antonio Carlos Carvalho
Carlos A. C. Pedra
Claudia M. Rodrigues Alves
Fausto Feres
Francisco Chamié
J. Antonio Marin-Neto
J. Ribamar Costa Jr.
Luiz Alberto Mattos
Marcelo Cantarelli
Pedro A. Lemos
Pedro Beraldo de Andrade
Ricardo Alves Costa
Rogério Sarmento-Leite


Editor de Imagens em Intervenção
Daniel Chamié


Editor de Intervenções Extracardíacas
Antonio M. Kambara


Editor de Relatos de Caso
Rodolfo Staico



Suplementos - Suplemento 3 - Ano 2008

Diretrizes da Qualidade Profissional e Institucional, Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista da SBHCI
 
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Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – SBHCI

Editores


Luiz Antonio Gubolino
José Armando Mangione
Samuel Silva da Silva


Editores Associados

José Antonio Marin-Neto
Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes
Samuel Silva da Silva
Décio Salvadori Junior
Ari Mandil
Carlos Augusto Pedra
Maria do Rosário de Britto Leite
José Maria Pereira Gomes
Anis Rassi Jr.
Hélio José Castello Júnior
Marcelo Cantarelli
Luiz Alberto Mattos


Coordenador de Normatizações e Diretrizes da SBC

Jadelson Pinheiro Andrade (coordenador)


Grupo 1

Recomendações de Qualidade Profissional e Institucional

Luiz Antonio Gubolino (coordenador)

Anis Rassi Jr
Ari Mandil
Carlos Augusto Pedra
José Antonio Marin-Neto
Hélio José Castello Junior
José Carlos Raimundo Brito
José Maria Pereira Gomes
Luiz Alberto Mattos
Luiz Antonio Ferreira Carvalho
Maria do Rosário de Britto Leite
Marcelo J. C. Cantarelli
Enfermeira Márcia Tosi
Maria do Rosário de Britto Leite


Grupo 2

Normas para Centro de Treinamento

José Armando Mangione (coordenador)

Alcides José Zago
Fausto Feres
Jamil Abdalla Saad
José Antonio Marin-Neto
Marcelo Cartaxo Queiroga Lopes
Marco Antonio Perin
Miguel Antonio Neves Rati
Wilson Albino Pimentel


Grupo 3

Processo de Certificação Profissional

Samuel Silva da Silva (coordenador)

Décio Salvadori Junior,
em nome dos membros da
Comissão Permanente de Certificação (CPC) da SBHCI


Declaração Obrigatória de Conflito de Interesses




Parte I – Recomendações de Qualidade Profissional e Institucional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

1 Introdução


Desde sua primeira realização em 1977, por Andreas Gruntzig1, a intervenção coronária percutânea (ICP) teve grande evolução no que se refere tanto a suas indicações como ao aparato tecnológico destinado a sua efetivação. Conseqüentemente, foram ampliadas as indicações dos procedimentos, incluindo situações anatômicas mais complexas e indicações clínicas de maior risco. Em paralelo, tornou-se imprescindível a maior exigência quanto à diferenciação e ao aprimoramento do profissional intervencionista, assim como a melhoria tanto estrutural como organizacional dos laboratórios de intervenção cardiovascular. Essa evolução, profissional e institucional, requer não só a existência de parâmetros que sejam referência de desempenho de um serviço, para que o desenvolvimento das atividades e os resultados dos procedimentos estejam de acordo com uma expectativa de consenso2, como também que o manejo das situações mais complexas e dos resultados indevidos e inesperados seja praticado dentro de um padrão de segurança para os pacientes e com índices de sucesso e complicações superponíveis aos da maioria dos centros praticantes.

Este documento, elaborado com o intuito de criar um guia de orientação para profissionais e instituições atuantes na área da intervenção cardiovascular, tem como principais objetivos:

1. Definir o sucesso esperado e os índices de complicações para ICP quando realizada por operadores experientes.

2. Identificar co-morbidades e outros fatores de risco que possam alterar os índices de sucesso ou de complicações diante de um procedimento com resultado esperado.

3. Avaliar a relação entre o nível de atividade do operador e a freqüência de sucesso da ICP.

4. Avaliar a relação entre o nível de atividade institucional e a freqüência de sucesso da ICP.

5. Desenvolver recomendações-padrão para avaliação da proficiência do operador e do programa de qualidade institucional.

6. Expandir o foco de competência para as intervenções percutâneas não-coronárias (IPÑCs).


2 Intervenção Coronária Percutânea

2.1 Sucesso e Complicações da Intervenção Coronária Percutânea


Verifica-se sucesso imediato (angiográfico) da ICP em mais de 95% dos pacientes tratados globalmente, e necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio de emergência de 0,4%. Em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) não complicado, a mortalidade é de 5%, e a necessidade de cirurgia de emergência ocorre em porcentagens mínimas (0,4% a 2%), conferindo ao método elevada segurança3-7. Segundo os números globais da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC), registro de dados da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) que inscreve ocorrências intra-hospitalares das ICPs, em 2007 os índices relativos a 15.129 pacientes, 20,66% dos quais tratados na vigência de IAM, foram:

- sucesso: angiográfico de 99% e clínico de 96,8%;

- índices de complicações: IAM, 0,43%; óbito, 1,04%; insuficiência renal aguda, 0,22%; complicações vasculares, 1,16%; acidente vascular cerebral (AVC), 0,05%; cirurgia de emergência, 0,04%.

As complicações da ICP podem ser divididas em três categorias, conforme o mecanismo da intercorrência:

- lesão vascular coronária: trauma causado no próprio vaso coronário durante o procedimento (como, por exemplo, dissecções, tromboses, perfurações e embolizações);

- lesão vascular periférica: decorrente do acesso vascular periférico (como, por exemplo, pseudo-aneurisma, hematoma local ou retroperitoneal, fístula arteriovenosa) ou de complicação à distância (como, por exemplo, AVC);

- evento sistêmico não-vascular: intercorrências sistêmicas (tais como reações alérgicas, nefropatia induzida pelo contraste, congestão pulmonar, etc.).

Para a avaliação da competência clínica, as complicações podem ser divididas, em relação ao resultado do procedimento, em:

- óbito relacionado ao procedimento, independentemente do mecanismo;

- AVC;

- IAM relacionado ao procedimento, independentemente do mecanismo;

- isquemia miocárdica exigindo cirurgia de revascularização de emergência, como conseqüência do insucesso ou complicação da ICP;

- complicações graves no local de acesso vascular;

- nefropatia secundária a uso de contraste iodado;

- sangramento grave necessitando transfusão;

- outros, tais como perfuração coronária com tamponamento.

As quatro primeiras complicações são consideradas eventos adversos graves tanto no âmbito cardíaco como no cerebral6.


2.2 Variáveis que Influenciam o Sucesso e as Complicações da Intervenção Coronária Percutânea

2.2.1 Definições e avaliações de sucesso


– Sucesso anatômico: na ICP com stent, o sucesso é alcançado obtendo-se diâmetro de estenose mínimo < 30% na análise visual pela angiografia e manutenção de fluxo distal TIMI grau 37. Já na ICP sem uso de stent, o sucesso é definido como redução do grau de estenose > 20%, alcançando-se estenose residual < 50%. Freqüentemente há diferença entre o diâmetro luminal estimado visualmente e o medido pela angiografia quantitativa.

- Sucesso do procedimento: definido como sucesso anatômico relacionado a todas as lesões tratadas sem complicações graves (óbito, IAM, AVC e cirurgia de emergência)8,9. A definição de IAM periprocedimento requer presença de nova onda Q, associada a elevação da CKMB de mais de três vezes o valor normal. Define-se IAM não-Q quando há elevação da CKMB de mais de três a cinco vezes o valor normal10, sem nova onda Q.

- Sucesso clínico imediato: além do sucesso do procedimento em si, requer também o alívio imediato dos sinais e sintomas de isquemia.

- Sucesso clínico tardio: significa manutenção do sucesso clínico e persistência do alívio dos sinais e sintomas de isquemia miocárdica por período de seis a nove meses após o procedimento. A reestenose é a principal responsável pela perda do sucesso clínico no primeiro ano após o procedimento, sendo também responsável pela revascularização da lesão-alvo ou do vaso-alvo. A revascularização incompleta, a formação de novas lesões e a trombose intra-stent também são limitantes do sucesso clínico a longo prazo, principalmente após um ano do procedimento11.

2.2.2 Características do paciente e da lesão que influenciam o sucesso e as complicações do procedimento

– Características clínicas do paciente: idade avançada, gênero feminino, síndrome coronária aguda, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca, doença coronária multiarterial, diabéticos (principalmente com disfunção renal)12,13.

– Fatores anatômicos da lesão-alvo: lesões longas (> 20 mm), presença de trombo, enxerto de safena degenerado, oclusões crônicas (> três meses), bifurcações, lesões ostiais, lesões calcificadas, lesões em tronco de coronária esquerda não protegido (principalmente distal e envolvendo a bifurcação)14,15.


2.3 Fatores que Influenciam o Sucesso dos Procedimentos

2.3.1 Fatores físicos e de pessoal


– Qualidade dos equipamentos:

• Aparelho com fixação adequada e sistema em arco.

• Arquitetura que permita a realização de projeções axiais de 40 graus e oblíquas de 90 graus de angulação por movimentação eletrônica.

• Mesa de exames com capacidade para suportar pacientes com até 160 kg, mais 100 kg impostos durante manobras de ressuscitação, o que garante segurança em situações de emergência.

• Gerador de raios X de alta tensão com potência mínima de 80 kW, para emissão de radiação rápida e suficiente para obtenção de contraste e nitidez na imagem, permitindo, nessa condição, a operação dentro dos limites de segurança de radiação para paciente e operador.

• Tubo de raios X com capacidade térmica mínima de 1.700.000 HU.

• Fluoroscopia pulsada com taxas de pelo menos 30/15 pulsos por segundo.

• Intensificador de imagem com o maior fator conversor possível ou sistema de painel digital (flat panel).

• Videocâmara de alta resolução responsável pela qualidade das imagens de fluoroscopia e transformação do sinal analógico para o sistema de angiografia digital.

• Imagem digital de alta qualidade com matriz de no mínimo 512x512x8 bites a 30 quadros por segundo.

• Arquivamento digital de longo prazo em padrão DICOM.

• Polígrafo com registro de no mínimo três canais de eletrocardiograma e dois canais de pressão.

• Bomba injetora de contraste de alta precisão.

• Aparelho de monitorização de anticoagulação por tempo de coagulação ativada (TCA).

• Oxímetro de pulso.

• Equipamento para medida do débito cardíaco por termodiluição.

• Material para reanimação cardiorrespiratória e desfibrilador externo.

• Eletrodo e gerador de marca-passo temporário.

• Equipamentos de proteção radiológica (de uso do operador e fixados à mesa ou ao arco radiológico).

– Disponibilidade de suprimentos:

• Cateteres formatados para diagnóstico e intervenções terapêuticas e dispositivos acessórios indispensáveis (conectores, seringas, etc.).

• Medicamentos e contrastes indispensáveis na rotina dos procedimentos (lidocaína, heparina, etc.).

• Materiais comuns à prática médica e de enfermagem, com ênfase para as necessidades exclusivas da especialidade (material de punção percutânea e de dissecção vascular, campos cirúrgicos, etc.).

• Insumos indispensáveis para acondicionamento de descartes e detritos desprezáveis pelo Serviço.

• Insumos necessários a higienização e limpeza de materiais, equipamentos e estrutura física da unidade.

• Insumos e materiais necessários ao processo de assepsia e anti-sepsia da região de acesso percutâneo para o procedimento.

- Qualificação das equipes de sala e de apoio:

• Enfermagem:

a) Estar habilitada a atuar na profissão de Enfermagem, com especialização mínima em Cardiologia e, idealmente, na própria área de ICP.

b) Participar periodicamente de programas de atualização em ICP, em âmbito nacional e/ou internacional, para revalidação e aperfeiçoamento constante de sua habilitação.

c) Ter experiência de gerenciamento de materiais e suprimentos.

d) Manter aprimoramento em gestão de pessoal.

• Administrativo/Atendimento:

a) Administrativo

- Ter formação administrativa em nível técnico ou superior.

- Desenvolver organograma de funcionamento atualizado.

- Trabalhar com sistema de gestão informatizado.

- Desenvolver e monitorar indicadores de desempenho gerencial.

- Aplicar programa de gestão de pessoal.

b) Atendimento

- Profissional devidamente treinado e capacitado para agendamento, recepção e acolhimento dos pacientes.

- Ter metodologia para agendar, recepcionar, conferir documentos, agilizar admissão, orientar e fazer o encaminhamento adequado dentro do fluxograma administrativo.

• Técnico em Radiologia:

a) Estar devidamente habilitado, quando atuante no Serviço de Intervenção Cardiovascular, para exercer sua função de técnico de Radiologia, tendo em vista as peculiaridades dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos da especialidade.

b) Manter adequadamente os equipamentos de angiografia e de proteção radiológica.

c) Primar pela manutenção da qualidade de imagem e pelo arquivo de exames e imagens.

2.3.2 Fatores institucionais

- Laboratório de Análises Clínicas.

- Unidade de Imageamento Não-Invasivo:

• radiologia convencional fixa e móvel;

• ecodopplercardiograma transtorácico e intra-esofágico e/ou medicina nuclear;

• ultra-sonografia periférica com Doppler;

• tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética.

- Unidade de Internação em Enfermaria.

- Unidade de Hemoterapia.

- Unidade de Hemodiálise.

- Unidade de Terapia Intensiva ou Unidade Coronariana.

- Serviço de Anestesiologia.

- Serviço de Cirurgia Cardíaca atuante.

- Serviço de Endoscopia Digestiva.

Todos esses recursos deverão estar sediados e disponíveis no âmbito da estrutura física que alberga a Unidade de Intervenção Cardiovascular.


2.4 Componentes da Competência do Operador

2.4.1 Credenciamento do operador


O responsável técnico pelo Serviço de Cardiologia Intervencionista deverá obter o grau de sócio titular da SBHCI, que tem como um dos requisitos a obtenção do Certificado de Área de Atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, exarado pela Associação Médica Brasileira (AMB) em conjunto com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

2.4.2 Qualificação e manutenção da proficiência do operador

- Estar devidamente habilitado a atuar como cardiologista intervencionista.

- Participar periodicamente de programas de ensino de ICP, em âmbito nacional e/ou internacional, revalidando constantemente sua habilitação.

- Inserir seus procedimentos em banco de dados do Registro CENIC e/ou outros registros nacionais.

- Possuir conhecimento atualizado sobre tecnologia de equipamentos e materiais na área de atuação da ICP.


2.5 Relação da Experiência do Operador e da Instituição com o Resultado da Intervenção Coronária Percutânea

2.5.1 Relação entre volume institucional e resultado do procedimento


Há evidência de significativa relação inversa entre o volume institucional de procedimentos e o resultado final da ICP, inclusive no que diz respeito à ocorrência de complicações como óbito e cirurgia de urgência. Assim, instituições com menos de 400 procedimentos anuais têm maior taxa de complicações. Registra-se, mais recentemente, que mesmo centros com volumes na faixa de 200 a 400 procedimentos anuais possam apresentar melhores resultados de ICP. Isso, provavelmente, decorre do aperfeiçoamento das técnicas e dos materiais empregados, e ressalta que o volume é apenas um dos vários fatores que influenciam na variabilidade dos resultados da ICP16,17.

2.5.2 Combinação do volume individual do operador e do volume institucional no resultado do procedimento18

- Procedimentos eletivos:

• ICPs eletivas devem ser realizadas por operadores executando no mínimo 75 procedimentos por ano e atuando em centros que realizam no mínimo 200 procedimentos por ano.

• Esses procedimentos deveriam ser realizados por operadores e em centros com resultados estatísticos em consonância com aqueles do Registro CENIC.

• Não é recomendado que a ICP seja realizada por operadores com baixo volume (< 75 procedimentos/ano) e em centros de baixo volume (< 200 procedimentos/ano), exceto os que mantenham resultados comprovadamente superponíveis aos obtidos no Registro CENIC.

- Emergências:

• ICP primária no IAM deve ser realizada por operador experiente, que realiza pelo menos 75 procedimentos eletivos por ano e pelo menos 11 ICPs primárias por ano. Idealmente, esses procedimentos devem ser realizados em centros com volume anual superior a 200 procedimentos eletivos e a 33 ICPs primárias.


2.6 Aperfeiçoamento Contínuo da Qualidade e Manutenção da Competência

A manutenção e o aperfeiçoamento da competência em procedimentos intervencionistas devem envolver o médico operador, a equipe de apoio e a instituição, dentro de padrões estabelecidos nesta diretrize.

2.6.1 Manutenção da qualidade institucional

- Recomenda-se que as instituições tenham reuniões periódicas (mensais), envolvendo todas as equipes do setor (intervencionistas, enfermagem e profissionais correlacionados), para discussão dos resultados e do desempenho do Serviço, bem como atualizações em ICP.

- É recomendável à instituição ter um programa de manutenção da qualidade institucional, avaliando todos os parâmetros de resultados relativos aos pacientes atendidos.

- Recomenda-se participação em banco de registros da ICP (CENIC), e comparativo ajustado dos resultados obtidos pelo Serviço.

- Recomenda-se que toda instituição com resultados inferiores aos dos centros de referência ou aos globais dos registros nacionais, especialmente quanto aos índices de mortalidade e de cirurgia de urgência, por três períodos semestrais contínuos, seja submetida a auditoria externa especializada.


2.7 Recomendação e Considerações Éticas

Recomenda-se aos profissionais e às instituições contínua atenção aos preceitos da ética que o exercício da Medicina, como um todo, exige. Para uma atuação pautada nessas premissas, no âmbito da ICP, devem ser seguidos os quesitos descritos a seguir.

2.7.1 Perícia

- Titular da SBHCI com Certificado de Área de Atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista.

- Manutenção da competência por meio de programa de educação continuada.

- Avaliação dos resultados e equiparação com dados nacionais da CENIC.

- Aplicação da prática clínica diária em consonância com as recomendações e diretrizes nacionais e internacionais para a área de atuação.

2.7.2 Prudência

- Pré-procedimento: avaliação cuidadosa do estado clínico do paciente, adoção de condutas preventivas de possíveis complicações, tendo como referência dados da história clínica pregressa. Indicar ou aceitar a indicação do procedimento com base em diretrizes nacionais e internacionais.

- Procedimento: escolha dos materiais e medicamentos adequados ao procedimento a ser realizado, levando em consideração a eficácia, a segurança, a experiência técnica no manuseio, a referência da qualidade de fabricação, o acondicionamento e a manutenção da integridade física e/ou química dos materiais.

- Pós-procedimento: acompanhamento minucioso de sinais e sintomas conseqüentes ao procedimento, prescrição cuidadosa e precisa de medicamentos e cuidados, manutenção de restrição física conforme necessidades e rotinas, além de aconselhamento e orientação clara de todos os cuidados subseqüentes.

2.7.3 Zelo

- Evitar agir de forma a caracterizar negligência, descaso, falta de preocupação ou desatenção aos detalhes clínicos, dos materiais e medicamentos e de possíveis reações relacionadas ao ato médico em questão. E, principalmente, por discrepância na indicação do procedimento em relação ao norteado pelas diretrizes da especialidade.

- Manter eqüidade de comportamento e atenção em todos os níveis de atendimento ao paciente.

- Manter atenção permanentemente voltada às necessidades, às expectativas e à satisfação plena do paciente.

2.7.4 Relação médico-paciente

A relação médico-paciente deve ser lembrada como a busca da perfeita comunicação entre as partes, incluindo os familiares. “O modo com que os médicos se comunicam com seus pacientes e o grau de percepção destes quanto ao cuidado recebido de seus médicos são fatores importantes para estabelecer boa ou má relação médico-paciente” 19. “Comportamentos positivos dos médicos fortalecem a relação e diminuem a possibilidade de insatisfação por parte dos pacientes”20. “Um sentimento de conforto e de confiança mútua entre médico e paciente é um componente bem aceito, desejável e indispensável em qualquer avaliação médica”21.

O cardiologista intervencionista pode ter várias atribuições na sua relação com o paciente. Freqüentemente, é o primeiro profissional a ter conhecimento sobre o diagnóstico anatômico do paciente, porém a decisão por uma provável conduta terapêutica (tratamento clínico, cirúrgico ou intervencionista percutâneo) deverá ser compartilhada com o paciente, os familiares e o médico clínico responsável. O cardiologista intervencionista pode ser o responsável por informar o paciente sobre as várias possibilidades de tratamento disponíveis, dos riscos e dos benefícios da terapia, bem como por determinar a opção terapêutica mais apropriada e o melhor momento para sua realização, sempre em conjunto com o médico clínico assistente. Compete, também, ao cardiologista intervencionista, nessa relação, ser consultor de outro cardiologista na avaliação e definição da conduta mais apropriada a ser empregada para o caso em questão. Entretanto, nessa relação de confiança que se estabelece, o cardiologista intervencionista deve advogar em prol do paciente e justificar sua indicação, pura e simplesmente, pensando no interesse do paciente e na obtenção do melhor resultado para esse indivíduo. Seu julgamento ético quanto à melhor conduta a ser empregada não deve ser ofuscado por qualquer conflito financeiro, prestígio pessoal, vantagens acadêmicas, preconceitos étnicos, status socioeconômico ou por qualquer outro fator de interesse pessoal.

A ICP seguida ao cateterismo diagnóstico (intervenção ad hoc) é passível de realização. Inclusive, existem boas razões que justificam essa conduta em seqüência ao exame diagnóstico, tais como: amenizar uma situação de risco iminente, facilitar o acesso vascular, diminuir os custos, e reduzir o trauma para o paciente. No entanto, o esclarecimento ótimo do paciente, do familiar e do cardiologista assistente pode ficar aquém do ideal, além de propiciar uma rotina até excessiva na utilização dessa ação combinada e estremecer a relação de confiança entre as partes envolvidas. Assim, nos casos com forte suspeita de evoluir para intervenção ad hoc, seria prudente o esclarecimento prévio das partes interessadas sobre essa possibilidade e seus prováveis riscos. É fundamental também lembrar que há condições clínicas em que, de fato, a ICP ad hoc não é recomendável, como em pacientes estáveis ou que já receberam aporte volumoso de contraste radiológico e que apresentem comprometimento da função renal, entre outras.

Deve-se sempre lembrar que o paciente e seus familiares têm todo o direito de receber informações completas sobre a doença, sobre os detalhes da decisão terapêutica e dos riscos inerentes à mesma, e, principalmente, no caso de intervenção, quem será o profissional responsável pela realização. Em condições especiais, em que os riscos dos procedimentos se elevam, a atenção em comunicar ao paciente, quando possível, e aos familiares deve ser redobrada, em especial naquelas situações em que o estado mórbido do enfermo envolve a polêmica de decidir pela realização ou não do procedimento. Esses fatos devem ser registrados no prontuário médico, por ser o documento máximo da relação médico-paciente, assim como é fundamental obter o consentimento esclarecido, assinado pelo paciente ou responsável, que ajudará na argüição contra eventual manifestação de desconhecimento dos riscos da decisão tomada.

Com relação às interferências de operadoras de planos de saúde na decisão terapêutica escolhida pelo médico clínico, o cardiologista intervencionista deve, sem exceção, atuar sempre no melhor interesse de seu paciente e notificá-lo sobre a interferência exercida pelas operadoras. Contudo, em situações estritamente consignadas, quando a critério da auditoria médica houver indiscutível conveniência para o paciente, esta poderá autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, conforme resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), que dispõe sobre auditoria médica (Resolução CFM no 1.614/2001).

Em suma, o cardiologista intervencionista deve sempre respeitar a confiança depositada e as confidências creditadas por seu paciente sob qualquer circunstância22.

2.7.5 Comportamento ético

“A ética médica tem como preceito fundamental a manutenção da autonomia do médico no exercício de seu ato profissional, devendo ficar alheio a influências econômicas, políticas, religiosas, étnicas e emocionais nocivas na sua tomada de decisão em relação à melhor conduta para um paciente, preservando sempre o direito de informação a este paciente, resguardando a sua individualidade pessoal e mantendo uma postura de respeito na relação com outros médicos envolvidos.” Esses são preceitos inscritos no Código de Ética Médica (Resolução CFM no 1.246/1988, <http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp>
). O médico, portanto, deve agir com perícia, prudência e zelo, mantendo, obviamente, como prioridade uma sensata relação médico-paciente.

A responsabilidade ética do médico pressupõe a observância dos deveres fundamentais para o exercício da Medicina, ou seja, a conduta do médico deve se nortear pelo respeito às obrigações de aconselhamento, cuidados, sigilo e abstenção de abuso ou desvio de poder. Nesse sentido, a SBHCI, departamento da SBC, se propõe a ser legítima guardiã e aglutinadora desses princípios, mediante o estabelecido em seu estatuto social, em especial no que diz respeito às atribuições destinadas aos associados (Capítulo II – Estatuto Social), comprometendo-se a congregar todos os cardiologistas intervencionistas que estejam integrados nesses propósitos.

Finalmente, recomenda-se ao cardiologista intervencionista que, mesmo diante de associações ou sociedades constituídas na forma da lei das quais participem, em conjunto, com cardiologistas clínicos e/ou cirurgiões, não seja, em hipótese alguma, ofertada qualquer forma de recompensa pelo encaminhamento de pacientes que deverão ser submetidos à execução de procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos no âmbito dessa área de atuação. Acrescente-se, ainda, que, em obediência ao estabelecido na Resolução CFM no 1.595/2000, é proibida a vinculação da prescrição médica ao recebimento de vantagens materiais oferecidas por agentes econômicos interessados na produção ou comercialização de produtos farmacêuticos ou equipamentos de uso na área médica.


2.8 Garantia de Qualidade

2.8.1 Definição de qualidade em intervenção coronária percutânea


A qualidade satisfatória em ICP pode ser definida como seleção apropriada dos pacientes para o procedimento e obtenção de resultado ajustado ao risco, que seja comparável aos padrões de registros nacionais ou superponível aos índices propostos nestas diretrizes.

2.8.2 Garantia da qualidade institucional

Toda instituição que realiza ICP deve estabelecer mecanismos de revisão periódica da qualidade e do resultado de seus procedimentos. O programa deve proporcionar ao intervencionista a oportunidade de rever todos os seus resultados. O processo de revisão dos resultados deve possibilitar a avaliação do desempenho do operador individualmente, comparando-o tanto ao resultado global da instituição como a resultados de bancos de dados nacionais (CENIC) ou internacionais de referência. Validar o método de avaliação da qualidade exige que a instituição mantenha rigoroso registro das características clínicas e demográficas dos pacientes, para o cálculo do risco ajustado.

O risco ajustado permite identificar características clínicas ou angiográficas que se relacionam com sucesso do procedimento, morbidade hospitalar e mortalidade tanto imediata como tardia. Por meio de modelos de regressão logística multivariada, os pacientes podem ser estratificados em grupos de risco anterior ao procedimento, de forma a que sejam identificados fatores de moderado valor preditivo para mortalidade (C-statistic, 0,85 a 0,90) e de pequeno valor preditivo para morbidade (C-statistic, 0,67 a 0,78).

Assim, em análise univariada, obteve-se, para mortalidade intra-hospitalar, o valor de 0,5% para pacientes submetidos a ICP eletiva, de 5,1% para pacientes submetidos a ICP primária dentro de seis horas do início do IAM, e de 28% para pacientes submetidos a ICP em choque cardiogênico23.

Em decorrência da grande complexidade dos fatores envolvidos, torna-se difícil a avaliação de resultados, mesmo quando aplicado o conceito de risco ajustado. É, portanto, recomendável estabelecer um programa de revisão periódica de casos específicos de resultados alarmantes, tanto em Serviços de grande volume como, principalmente, nos de menor volume.

2.8.3 Processo de avaliação da qualidade

A avaliação da qualidade, processo contínuo e complexo no contexto da ICP, deve incluir o escrutínio sobre: adequada seleção de casos; qualidade na execução do procedimento; correta resposta às intercorrências periprocedimento; resultado do procedimento a curto e longo prazos; e cuidado pós-procedimento.

Esse processo de avaliação da qualidade deve ser continuamente monitorado, e, para isso, é necessária a seqüência de checagem de componentes considerados essenciais.

2.8.4 Proficiência clínica

- Indicações e contra-indicações.

- Freqüência de complicações do operador individual e institucional (mortalidade e cirurgia de urgência).

- Volume de procedimentos do operador e da instituição.

- Treinamento e qualificação da equipe de suporte.

- Manuseio e manutenção dos equipamentos.

- Estrutura e qualidade do laboratório de intervenção cardiovascular.

- Processo de melhoria contínua da qualidade.

- Estabelecimento de banco de dados ativo com informações clínicas, dos procedimentos e dos resultados dos pacientes no que se refere ao operador individualmente e à instituição como um todo.

- Incentivo à participação em bancos de dados multicêntricos (CENIC).

2.8.5 Segurança da radiação

- Programa educacional para uso adequado de raios X.

- Cuidados na exposição do paciente, do operador e da equipe de sala.


2.9 Conclusões e Recomendações Finais

É importante enfatizar que o objetivo principal destas diretrizes de padronização da qualificação profissional e institucional é facilitar a obtenção de resultado otimizado para o paciente submetido a ICP. Isso é conseguido quando o operador seleciona clinicamente o paciente adequado para o procedimento intervencionista e o realiza dentro do melhor nível de proficiência possível. A qualidade institucional é resultante do sucesso em atingir esse objetivo pelos operadores que compõem uma determinada instituição.

Dessa forma, os quesitos a serem avaliados para determinar o nível de proficiência do operador e da instituição incluem:

- taxa de sucesso e índice de complicações;

- relação volume/atividade individual e institucional;

- manutenção da qualidade institucional;

- manutenção da qualidade individual do operador.

Finalmente, é necessário atentar para o disposto na Resolução CFM nº 1.772/2005, que instituiu o certificado de atualização profissional para os portadores de títulos de especialistas e de áreas de atuação, que obriga os médicos que tenham obtido esses certificados a partir de 1º de janeiro de 2006, a revalidar ou atualizar os mesmos a cada cinco anos. Essa regulamentação obedece a disciplina própria da Comissão Nacional de Acreditação, à qual compete elaborar as normas e os regulamentos para emissão dos certificados de atualização profissional. Os portadores de títulos emitidos a partir de 2006 e que não se sujeitarem a essas determinações arriscam-se à perda do registro desses títulos ou certificados.


3 Intervenção Percutânea Não-Coronária

3.1 Introdução


A IPÑC vem crescendo progressivamente e se tornando um importante campo de intervenção cardiovascular. Nesta parte das diretrizes, serão discutidos aspectos relativos ao treinamento e à experiência necessários para a realização segura e o sucesso de procedimentos como valvoplastia, ablação septal alcoólica, reparo percutâneo do defeito do septo atrial e do forame oval patente, bem como intervenções vasculares extracardíacas.

O conhecimento, a habilidade e o treinamento necessário para a IPÑC são diferentes dos exigidos para a ICP. Assim, estudo especial da anatomia, da fisiologia e da patologia das anormalidades a tratar é pré-requisito para a segurança e a efetividade do procedimento, assim como o domínio da indicação clínica e o conhecimento das complicações potenciais.


3.2 Anomalias do Septo Atrial

3.2.1 Critérios para competência


Requer-se amplo conhecimento da anatomia normal do septo atrial e de estruturas adjacentes, assim como o entendimento das anomalias anatômicas, sua repercussão funcional e o correspondente valor relativo da opção terapêutica24. Treinamento específico e experiência são essenciais para a segurança e o sucesso no tratamento dessas anomalias. É necessário domínio específico dos tipos de dispositivos disponíveis, adequada indicação conforme o defeito, controle da anticoagulação e adequado manejo de possíveis intercorrências, tais como perfuração cardíaca, embolização da prótese, formação de trombo na prótese, endocardite infecciosa, arritmias cardíacas, e erosão precoce ou tardia pela prótese na parede do átrio ou da aorta.

3.2.2 Programa de treinamento do intervencionista

Estima-se que um mínimo de 10 procedimentos supervisionados por profissionais experientes em centros de treinamento seja necessário para se obter competência clínica com o procedimento, durante programa formal de treinamento do intervencionista24.

Além disso, é necessário que o intervencionista em treinamento tenha conhecimento suficiente de ecocardiografia transesofágica para compreensão das imagens e projeções que propiciem informação mais adequada das estruturas cardíacas envolvidas com o defeito. Também são fundamentais para exclusão de problemas anatômicos que contra-indiquem o procedimento: defeito do septo tipo ostium primum ou seio venoso, drenagem anômala das veias pulmonares, defeito do septo tipo fenestrado ou com múltiplos orifícios, e hipertrofia lipomatosa do septo.

3.2.3 Manutenção de competência no fechamento percutâneo de defeitos do septo atrial

Para manutenção da proficiência e competência em fechamento do defeito do septo atrial, recomenda-se um número mínimo de 10 procedimentos por ano para o operador e para a instituição. Sugere-se a implantação de programa multidisciplinar para seleção e avaliação dos casos, assim como para acompanhamento e reavaliação dos resultados, mantendo, dessa forma, a segurança e a eficácia do operador e da instituição.

A qualidade do serviço deve ser avaliada por meio de constante discussão das indicações clínicas, das técnicas utilizadas e dos resultados obtidos a curto e longo prazos, em comparação aos obtidos em centro de referência especializado ou oriundos de bancos de dados nacionais.


3.3 Cardiomiopatia Hipertrófica e Ablação Septal Alcoólica

A cardiomiopatia hipertrófica é a doença cardiovascular genética mais comum, com prevalência estimada na população geral de 0,2%25. O intervencionista que realiza esse procedimento deve ter extenso conhecimento dos resultados, das limitações e das complicações da terapia medicamentosa26, da miomectomia cirúrgica27-29, da estimulação por marca-passo de dupla câmara e da própria ablação septal alcoólica30-35.

3.3.1 Critérios de competência

- Aquisição da competência: é fortemente recomendado que a ablação alcoólica do septo atrial envolva programa multidisciplinar, que inclua a contribuição de cirurgião cardíaco, ecocardiografista, cardiologista clínico e eletrofisiologista. Estima-se que o mínimo de 10 procedimentos supervisionados por operador experiente em centros de treinamento seja adequado para credenciar o intervencionista a realizar esses procedimentos.

- Manutenção da competência: é recomendado que o operador individual realize um mínimo de seis procedimentos por ano para manter sua competência em realizar ablação alcoólica septal. A instituição deve possuir programa multidisciplinar de avaliação dos casos selecionados e resultados clínicos correspondentes.

3.4 Doença Valvular Cardíaca

O intervencionista que realiza intervenção valvular percutânea deve possuir extenso conhecimento da anatomia, da fisiopatologia, das alterações hemodinâmicas e da história natural das valvopatias, bem como dos resultados das várias opções terapêuticas, das possíveis complicações e da evolução tardia após os procedimentos.

3.4.1 Critérios de competência

- Aquisição da competência: dentre as intervenções valvulares percutâneas, a valvoplastia mitral constitui o maior desafio e exibe curva mais prolongada de aprendizado36,37. Requer experiência na cateterização transeptal atrial e na manipulação de múltiplos dispositivos próprios para o procedimento, e adequado domínio dos parâmetros hemodinâmicos que traduzem o resultado do procedimento (gradiente de pressão atrioventricular e, idealmente, estimativa direta da área valvar mitral, com base na medida do débito cardíaco por termodiluição). Além disso, é necessário preparo para controle de possíveis complicações, como insuficiência mitral aguda, perfuração cardíaca, tamponamento pericárdico e AVC. Estima-se que, para se obter proficiência nas intervenções valvulares percutâneas, seja necessário realizar um mínimo de 10 procedimentos assistidos por profissionais experientes em centros de treinamento.

- Manutenção da competência: apesar da freqüência reduzida desses procedimentos, mesmo em centros especializados, estima-se que o número mínimo anual para o operador e para a instituição seja de 10 procedimentos, o mesmo necessário para o período de treinamento.


3.5 Intervenções Percutâneas Extracardíacas

Considerando-se que o cardiologista intervencionista já possui conhecimentos científicos extensos sobre a doença aterosclerótica sistêmica, e que também domina os procedimentos técnicos para a realização de angioplastias com implante de stent e uso de filtros de proteção embólica, são recomendados, como exigência mínima para habilitação em intervenções extracardíacas, os critérios de competência descritos a seguir38.

3.5.1 Critérios de competência

- Manutenção da competência de equipe médica já atuante:

• realizar pelo menos 200 angiografias extracardíacas diagnósticas/ano;

• realizar no mínimo 20 angioplastias carotídeas/ano;

• realizar no mínimo 15 angioplastias renais/ano;

• realizar no mínimo 10 angioplastias periféricas/ano.

- Profissional em treinamento deve realizar, como primeiro operador e sob supervisão em centros de treinamento específico, no mínimo:

• 100 angiografias extracardíacas diagnósticas;

• 12 angioplastias carotídeas;

• 8 angioplastias renais;

• 8 angioplastias periféricas.

O programa teórico da instituição deve incluir discussões clínicas, análises e discussões de exames de imagens vasculares não-invasivos, apresentação e discussão de artigos científicos, e debates pertinentes às indicações das intervenções extracardíacas.


3.6 Competência da Equipe e da Instituição

Para a realização da IPÑC, operador e instituição devem estar devidamente credenciados e treinados. O operador-líder, responsável pela realização dos procedimentos, deve cuidar do treinamento da equipe, assim como promover a adequação da estrutura para suportar todas as etapas do procedimento e controlar possíveis intercorrências inerentes aos procedimentos.


3.7 Conclusões

- Especial treinamento e credenciamento do operador e da equipe de apoio.

- A instituição deve estar devidamente adequada aos procedimentos.

- A avaliação da qualidade deve incluir:

• revisão dos casos;

• discussão de indicação, técnicas do procedimento, avaliação e seguimento dos resultados.

- Comparação de resultados individuais e institucionais com os de outros serviços de referência ou diretrizes próprias da especialidade.


Parte II – Normas para Constituição de Centro de Treinamento em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

1 Introdução


O Departamento de Hemodinâmica e Angiocardiografia da SBC, criado em 1977, foi posteriormente transformado, dando lugar à SBHCI, fundada em 1993.

Ao longo desses mais de trinta anos, ocorreu intenso desenvolvimento tecnológico no que se refere tanto ao material como à aparelhagem utilizada. As atividades de Hemodinâmica, inicialmente limitadas ao diagnóstico, passaram a ser empregadas como terapêutica de diversas doenças cardiovasculares, com grande aceitação por parte da comunidade médica.

Essa evolução fez com que, em 2001, a AMB, o CFM e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) reconhecessem a necessidade de diferenciação de treinamento necessário para a prática dessa área de atuação, definindo então Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista como área de atuação dentro do campo da Cardiologia.

A SBHCI sempre esteve vigilante quanto à formação de novos profissionais da área, elaborando normas que assegurassem a qualidade do serviço prestado nos diversos hospitais.

Este documento de diretrizes é resultado de consenso entre os membros da comissão que participou de sua elaboração. Estas diretrizes têm por finalidade atualizar os critérios para a habilitação de centros de treinamento na área de atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista.

Até o final de 2007, 43 centros estavam habilitados pela SBHCI para o treinamento de novos profissionais. Os centros existentes e os que porventura vierem a se constituir deverão respeitar os critérios expostos a seguir, com a finalidade de manter ou de requisitar seu credenciamento como Centros de Formação à SBHCI.


2 Requerimentos Básicos

2.1 Hospital


- Deverá estar cadastrado na SBHCI.

- Deverá atender aos seguintes requisitos essenciais:

• Serviço de Cirurgia Cardiovascular atuante;

• Unidade de Terapia Intensiva ou Unidade Coronariana;

• Laboratório de Análises Clínicas;

• Serviço de Hemoterapia;

• Serviço de Imagem (radiologia, ecodopplercardiografia transtorácica e transesofágica, ultra-sonografia com Doppler, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética, endoscopia digestiva);

• Serviço de Hemodiálise;

• especialidades clínicas (Cardiologia, Nefrologia, Neurologia, Gastroenterologia, Hematologia e Anestesiologia);

• balão de contrapulsação intra-aórtico.


2.2 Laboratório de Hemodinâmica

- O equipamento de cateterismo cardiovascular deverá possuir as seguintes especificações técnicas:

• aparelho fixo com sistema em arco;

• arquitetura que permita a realização de projeções craniais/caudais de 40 graus e oblíquas de 90 graus de angulação por movimentação eletrônica;

• mesa de exames com capacidade para suportar pacientes com até 160 kg, mais 100 kg para manobras de ressuscitação, o que garante segurança em situações de emergência;

• gerador de raios X de alta tensão, com potência mínima de 80 kW e que proporcione ao tubo de raios X emissão de radiação rápida e de potência suficiente para obtenção de contraste na imagem, permitindo, nessa condição, a operação dentro dos limites de segurança de radiação para paciente e operador;

• tubo de raios X com capacidade térmica mínima de 1.700.000 HU;

• fluoroscopia pulsada com taxas de pelo menos 30/15 pulsos por segundo;

• intensificador de imagem com o maior fator conversor possível ou sistema flat panel;

• videocâmara de alta resolução, responsável pela qualidade das imagens de fluoroscopia, promovendo a transformação do sinal analógico para o sistema de angiografia digital;

• imagem digital de alta qualidade com matriz de no mínimo 512x512x8 bites a 30 quadros por segundo;

• arquivamento digital a longo prazo em padrão DICOM.

– Equipamento complementar:

• polígrafo com no mínimo três canais de eletrocardiograma e dois canais de pressão com possibilidade de registro simultâneo;

• bomba injetora de contraste de alta precisão;

• aparelho de coagulação por TCA;

• oxímetro de pulso;

• equipamento para cálculo do débito cardíaco por termodiluição;

• material para reanimação cardiopulmonar e desfibrilador externo;

• marca-passo temporário;

• equipamentos de proteção radiológica.

- Controle mensal da exposição à radiação por meio de dosímetros.

- Cateteres e dispositivos acessórios mais comuns para a prática exclusiva e indispensável da especialidade.

- Enfermeiro responsável pertencente ao Departamento de Enfermagem da SBHCI.


2.3 Equipe Médica

- Possuir no mínimo dois preceptores, membros titulares da SBHCI há pelo menos cinco anos, com Certificado de Área de Atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Os preceptores devem comprovar a manutenção da proficiência por meio da CENIC (mínimo de 75 intervenções terapêuticas cardiovasculares por ano).

- O coordenador do programa deverá ser um dos preceptores, e será o responsável, diante da SBHCI, pela observância dessas recomendações.

- Realizar pelo menos 1.500 cateterismos cardíacos diagnósticos anuais (6,2 por dia útil), comprovados por declaração assinada pelo chefe do Serviço.

- Realizar intervenções coronárias e não-coronárias, sendo no mínimo 400 ICP por ano (2 por dia útil).

- Enviar para a CENIC o registro de todos os casos de intervenções cardiovasculares realizados anualmente.

- Seguir o programa teórico-prático recomendado nestas diretrizes.

– O número de vagas para os candidatos disponibilizadas por equipe/ano deve obedecer aos seguintes limites: máximo de um aluno para cada preceptor e máximo de um aluno para cada 250 procedimentos intervencionistas percutâneos realizados no ano anterior, registrados na CENIC (Tabela 1).




2.4 Aluno

- Estar devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina (CRM) do respectivo Estado.

- Ter concluído dois anos de residência médica em Cardiologia em Serviço credenciado pela CNRM, ter realizado estágio em Cardiologia reconhecido pelo Fundo de Aperfeiçoamento e Pesquisa em Cardiologia (SBC/FUNCOR) ou possuir título de especialista em Cardiologia pela AMB/SBC.

- Durante o período de formação, o aluno deverá permanecer em tempo integral no centro de treinamento.


2.5 Programa Teórico-Prático39-44

- O período mínimo de treinamento é de 24 meses consecutivos, observando-se 30 dias anuais para férias, aprimoramento científico, participações em congressos e encontros da especialidade.

- O programa de treinamento deverá propiciar ao aluno formação completa, com domínio de técnicas e conhecimentos relativos às intervenções cardiovasculares. O primeiro ano deverá oferecer treinamento fundamentalmente em noções básicas e procedimentos percutâneos diagnósticos. O segundo ano deverá incluir o treinamento em procedimentos percutâneos terapêuticos.

- A participação direta do aluno em cateterismos cardiovasculares diagnósticos e intervenções percutâneas deverá ocorrer sempre sob supervisão do preceptor e as atividades deverão ser devidamente registradas na CENIC.

- Durante o período de treinamento, recomenda-se que o aluno atue como primeiro operador sob supervisão em pelo menos (Tabela 1):

• 400 cateterismos cardíacos e angiográficos diagnósticos;

• 120 ICPs.

- Programa teórico-básico:

• revisão de aspectos históricos referentes à área de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista;

• revisão de Anatomia e Fisiologia Cardiovascular;

• Patologia e Fisiopatologia Cardiovascular (determinantes de aterosclerose e trombose; manifestações sistêmicas da aterosclerose e fatores de risco que contribuem para seu desenvolvimento; diretrizes estabelecidas para modificação desses fatores de risco; fisiopatologia, manifestações clínicas, história natural, avaliação e manejo das doenças cardiovasculares; estados protrombóticos, abrangendo distúrbios hereditários e adquiridos; e estados pró-inflamatórios, que contribuem para o aparecimento de lesões coronárias instáveis);

• noções básicas de radiação ionizante, formação da imagem e proteção radiológica;

• acessos vasculares (anatomia vascular; escolha e técnica de acessos arterial e venoso em múltiplos sítios – radial, braquial, femoral; técnicas para obtenção de hemostase e tratamento de complicações de acesso vascular);

• registros da pressão arterial (avaliação crítica da qualidade dos registros e seu funcionamento; análise das curvas de pressão arterial nas diferentes cavidades em condições normais e em situações patológicas);

• determinação do débito cardíaco pelo princípio de Fick e pelo método da termodiluição;

• cálculo de áreas valvares, resistências vasculares e de shunts;

• avaliação das respostas hemodinâmicas a agentes farmacológicos, para estudo do desempenho ventricular e do comportamento da circulação pulmonar e da reatividade coronária;

• contrastes iodados (tipos, dose, complicações, e prevenção e tratamento de reações anafilactóides e nefrotoxicidade a contraste);

• conhecimentos da anatomia radiológica cardíaca, coronária e vascular e as devidas projeções angiográficas para realização adequada dos procedimentos cardiovasculares;

• interpretação de imagens e angiografia quantitativa;

• fisiologia e fisiopatologia do fluxo coronário (métodos de avaliação e interpretação de resultados (técnicas com doppler-flow e pressure-wire);

• ultra-sonografia intravascular (técnica de execução e interpretação de imagens);

• conhecimento técnico dos materiais utilizados para procedimentos diagnósticos e intervencionistas cardiovasculares;

• reconhecimento e manejo de complicações de cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular diagnóstica terapêutica;

• farmacologia aplicada a procedimentos percutâneos cardiovasculares (medicamentos utilizados no atendimento das urgências – parada cardiorrespiratória e reações anafilactóides, manejo de choque cardiogênico, de espasmo vascular, uso de antiplaquetários, antitrombínicos, anticoagulantes orais, trombolíticos, antianginosos e anti-hipertensivos);

• indicações e contra-indicações de cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular diagnóstica;

• diagnóstico angiográfico das principais doenças cardiovasculares congênitas na criança e no adulto;

• indicações, contra-indicações, técnica e limitações dos diversos procedimentos terapêuticos em Cardiologia Intervencionista (intervenções coronária e vascular; utilização de dispositivos de proteção distal; valvoplastias; alcoolização para ablação septal na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva; embolização de artérias coronárias e de outros leitos vasculares para fins terapêuticos; e retirada de corpos estranhos intravasculares com métodos percutâneos);

• indicações, contra-indicações, técnicas e limitações dos diversos procedimentos terapêuticos em Cardiologia Intervencionista para doenças congênitas (septostomia atrial – diversas técnicas – e valvoplastia; angioplastia das artérias pulmonares e outras artérias e veias; aortoplastia e stent aórtico; técnicas de oclusão – embolizações e dispositivos de oclusão de defeitos cardíacos);

• aspectos técnicos peculiares de cada dispositivo de intervenção percutânea cardiovascular;

• análise crítica dos estudos publicados, de acordo com os princípios da Medicina Baseada em Evidências Científicas.


2.6 Aprovação, Fiscalização e Manutenção em Vigor do Credenciamento dos Centros

A definição das normas para credenciamento e manutenção em vigor dos Centros de Treinamento em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista será disciplinada mediante regulamentação própria a cargo do Conselho Deliberativo societário. A averiguação do cumprimento das exigências estabelecidas nestas diretrizes é competência da Comissão Permanente de Certificação (CPC) da SBHCI; para tanto, será designada uma Comissão de Averiguação integrada por três membros, sendo um pertencente à Diretoria, um pertencente ao Conselho Deliberativo e um pertencente à Comissão de Certificação Profissional.

No caso de os requisitos destas diretrizes serem infringidos, a Comissão de Averiguação deverá orientar o coordenador do Centro de Treinamento no sentido de sanar as irregularidades observadas, por meio de relatório fundamentado, voltado às correções necessárias à manutenção do credenciamento do centro. Decorridos seis meses, uma nova inspeção será realizada; caso as recomendações não tenham sido atendidas, será emitido um parecer final para deliberação do Conselho Deliberativo.

Por determinação da Comissão Mista de Especialidades, por meio de resolução do CFM, as Sociedades de Especialidades e Áreas de Atuação obrigam-se a informar anualmente sobre sua participação em centros oficiais de treinamento. Assim, é fundamental que a SBHCI exerça controle rigoroso sobre a qualidade dos centros formadores, cientificando-se, inclusive, sobre o quantitativo de estagiários que ingressam anualmente para o treinamento. Outro ponto que merece ênfase é o da manutenção contínua do funcionamento dos Centros de Treinamento, com estagiários sendo admitidos e treinados regularmente. A não observância dessa regra está em sintonia com o que ocorre no âmbito da Residência Médica (Ministério da Educação - MEC), em que a interrupção da admissão de estagiários por período superior ao dobro da duração do período de treinamento acarreta automaticamente o descredenciamento do programa.

Finalmente, é imprescindível que haja autorização expressa do diretor médico da instituição onde funciona o Centro de Treinamento.


2.7 Procedimentos Extracardíacos

A formação de cardiologistas intervencionistas em procedimentos realizados no leito vascular extracardíaco, não-coronário, compreende um treinamento específico, que deve ser obtido em um ano complementar aos dois anos requeridos habitualmente para a formação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, conforme especificado nestas diretrizes. Esses procedimentos (angiografias carotídea, renal e periférica, bem como intervenções percutâneas correlatas) integram, também, áreas de atuação de outras especialidades (Radiologia e Cirurgia Vascular).

Em virtude de regulamentação do CFM, por meio da Comissão Mista de Especialidades, o compartilhamento de uma determinada área de atuação por diversos especialistas deve ser motivo de consenso entre estes (Resolução CFM no 1.845/2008). Até a conclusão destas diretrizes, não havia uma definição final acerca do tema. Assim, recomenda-se que apenas os Centros de Treinamento que realizem com regularidade tais procedimentos aceitem estagiários para essa modalidade de ensino; para tanto, a equipe médica formadora deverá atender a requisitos relativos à quantidade mínima de procedimentos, conforme descrito a seguir (Tabela 2):

- arteriografias periféricas, 300 por ano;

- angioplastia periférica, 20 por ano;

- angioplastia de artéria carótida, 20 por ano;

- angioplastia renal, 20 por ano.

O profissional em treinamento deverá realizar, como primeiro operador, a seguinte quantidade mínima de procedimentos:

- angiografias diagnósticas, 100 por ano;

- angioplastias carotídeas, 12 por ano;

- angioplastias renais, 8 por ano;

- angioplastias periféricas, 8 por ano.

O programa teórico da instituição deve incluir discussões clínicas, análises e discussões de exames de imagens vasculares não-invasivos, apresentação e discussões de artigos científicos, e debates pertinentes às indicações das intervenções extracardíacas.




Ressalte-se, porém, que, mesmo diante do treinamento recomendado nestas diretrizes, não há como assegurar aos médicos participantes desses programas que serão reconhecidos pelas instâncias que regulam o exercício da Medicina ou, ainda, por operadoras de planos de saúde quando da contratação de serviços médicos.


Parte III – Processo de Certificação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

1 Introdução


Esta diretriz tem a finalidade de estabelecer as normas do processo de avaliação para a obtenção do Certificado de Área de Atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Esse certificado é concedido pela AMB e pela SBC aos médicos detentores do título de especialista em Cardiologia, que tenham concluído o treinamento nessa área de atuação e que tenham sido aprovados nesse processo de certificação.

A organização desse processo é competência exclusiva da CPC da SBHCI, de acordo com o estatuto societário dessa entidade. O processo é composto de duas fases: a primeira fase consta da análise do curriculum vitae e da submissão do candidato a uma prova teórica; na segunda fase, o candidato é avaliado por meio de uma prova prática45. Esse é o único meio de obtenção do referido certificado, que será concedido aos candidatos considerados aprovados.

Cabe à CPC garantir que os candidatos que receberem essa certificação sejam dotados das competências necessárias para o desempenho profissional dentro do estado atual da arte, com atuação fundamentada em base adequada de conhecimentos científicos contemporâneos.


2 Edital de Abertura de Inscrição

O Edital de Abertura de Inscrição deve estar adequado às regulamentações pertinentes da Comissão Julgadora do Título de Especialista (CJTEC) da SBC e da Secretaria Executiva de Títulos de Especialista da AMB.

A publicação do “Edital de Abertura de Inscrição ao Processo de Avaliação para a Obtenção do Certificado de Área de Atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista”, no website da SBHCI (www.sbhci.org.br), dá início a esse processo de certificação46.

Esse Edital deve ser organizado em itens, contendo todas as informações detalhadas necessárias para que os candidatos possam se inscrever, conhecer as normas e os métodos de avaliação, e participar do processo de certificação.

O Edital deve explicitar os meios de garantir o direito individual dos candidatos ao contraditório, no que se refere aos escores obtidos com a pontuação do curriculum vitae e ao gabarito oficial de acertos da prova teórica.

Esse processo de certificação deve ser ofertado, obrigatoriamente, com a periodicidade mínima de uma vez por ano.


3 Inscrições para o Processo de Certificação

As inscrições serão feitas por meio eletrônico, de acordo com o Edital de Abertura de Inscrição, dentro do prazo estipulado.

Serão dispensados de autenticação os documentos encaminhados pelo candidato, para análise curricular, referentes às participações em cursos de atualização e congressos da SBHCI e da SBC e em publicações na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva e nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.


4 Fases do Processo de Certificação

4.1 Primeira Fase do Processo de Certificação – Análise do Curriculum Vitae e Prova Teórica

4.1.1 Análise do curriculum vitae


A análise do curriculum vitae é um dos componentes da primeira fase do processo de obtenção do Certificado de Área de Atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. A pontuação máxima obtida na análise curricular será expressa em edital próprio.

Como forma de estímulo, os artigos publicados na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, órgão oficial da SBHCI, receberão uma bonificação nas respectivas pontuações em relação aos demais.

As pontuações referentes ao tempo de atividade profissional transcorrido entre o término da especialização em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista e a participação nesse processo de certificação serão atribuídas exclusivamente aos candidatos que tiveram sua formação feita em Centros de Treinamento habilitados pela SBHCI.

A análise do curriculum vitae é de competência específica da CPC, que atribuirá as pontuações de acordo com as normas estabelecidas no Edital de Abertura de Inscrição e divulgará os escores obtidos.

Será garantido aos candidatos, dentro do prazo estipulado no Edital de Abertura de Inscrição, o direito de contestar os escores obtidos na análise de seus currículos pela CPC.

A CPC deverá julgar os recursos interpostos, decidir pela pertinência ou não da contestação apresentada, e promulgar os escores definitivos antes da realização da prova teórica.

As decisões da CPC quanto à promulgação dos escores definitivos referentes à análise do curriculum vitae são irrecorríveis, dentro do âmbito da SBHCI.

4.1.2 Elaboração das questões da prova teórica

A elaboração das questões da prova teórica é da competência exclusiva dos membros da CPC. Para cada prova teórica são elaboradas questões originais, de múltipla escolha, com cinco alternativas de resposta e apenas uma correta.

As questões de múltipla escolha podem se compor de um enunciado e/ou comando que deve ser complementado pela alternativa correta. Podem, também, ser elaboradas solicitando-se a interpretação de imagens impressas, imagens de casos editados, gráficos ou figuras, complementadas pela escolha da alternativa correta.

As questões deverão, tanto em seus enunciados como nas alternativas de resposta, priorizar o raciocínio e não a memorização.

A seleção das questões para a composição da prova teórica é feita pelos membros da CPC, que também classificam essas questões quanto aos graus de dificuldade e de relevância47.

A CPC contará com assessoria técnica na área educacional de avaliação.

Os membros da CPC concederão à SBHCI os direitos autorais das questões por eles elaboradas.

Todas as atividades específicas dos membros da CPC são de caráter sigiloso.

4.1.3 Seleção das questões da prova teórica

A escolha das questões, atribuição do colegiado da CPC, deve contemplar uma amostra representativa dos itens do programa, conferindo à prova a qualificação de ter boa validade de conteúdos.

Na definição do número de questões que integrarão a prova teórica, dentro de cada grande área da especialidade, deverá ser considerado o perfil da prática contemporânea. A inclusão de questões referentes aos fundamentos teóricos e práticos da especialidade é obrigatória.

Todas as questões selecionadas deverão ter indicadas suas respectivas bibliografias e estas deverão constar da Lista das Referências Bibliográficas Relativas à Prova Teórica48.

As questões devem ser independentes umas das outras, podendo ser relacionadas na construção de um raciocínio clínico, embora não devam fornecer respostas ou pistas de solução entre elas.

O número total de questões da prova teórica deverá ser compatível com sua duração total de quatro horas, com tempo médio de resolução para cada questão não inferior a três minutos.

Se houver valores de pontuação diferentes nas questões da prova teórica, as de maior valor serão obrigatoriamente as classificadas como de maior relevância.

A prova teórica deve ser concebida estimando-se que, no conjunto, apresente grau médio de dificuldade. Assim, no processo de seleção das questões, cerca de metade delas deverá ter recebido a classificação de grau médio de dificuldade, cerca de um quarto deverá ter recebido classificação de grau difícil e cerca de um quarto, de grau fácil.

4.1.4 Primeira fase do processo de certificação – prova teórica

A realização da prova teórica é o outro componente que constitui a primeira fase do processo de obtenção do Certificado de Área de Atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista.

A SBHCI poderá contratar empresa especializada para executar todas as etapas referentes à aplicação da prova teórica.

O caderno de questões poderá ser entregue após duas horas do início da prova teórica aos candidatos que a tenham finalizado.

O gabarito oficial da prova teórica deverá ser divulgado no mesmo dia de sua realização.

A SBHCI garantirá a participação de um representante oficial da CJTEC/SBC como observador independente, acompanhando a realização da prova teórica.

A prova teórica não admite a realização de segunda chamada.

4.1.5 Recursos atinentes a questões da prova teórica

Será assegurado aos candidatos o direito de apresentar recursos contra as questões da prova teórica.

Os recursos deverão ser interpostos por escrito, dentro do prazo estipulado no Edital de Abertura de Inscrição, indicando a questão atacada e a discordância, fundamentada em referência bibliográfica constante da Lista das Referências Bibliográficas Relativas à Prova Teórica. Se a contestação for acatada pela maioria simples dos membros do colegiado da CPC presentes à reunião que julgará o recurso, a questão será anulada e considerada como acerto no gabarito de todos os candidatos.

As decisões da CPC referentes à impugnação de questões são irrecorríveis, dentro do âmbito da SBHCI.

O gabarito definitivo das respostas da prova teórica será publicado concomitantemente à lista de aprovados na primeira fase desse processo de certificação.

4.1.6 Critério de aprovação na primeira fase

Serão considerados aprovados os candidatos que obtiverem, no mínimo, 70 (setenta) pontos, considerando a soma dos pontos obtidos na prova teórica e na análise do curriculum vitae.

Os candidatos reprovados na primeira fase estarão automaticamente eliminados do processo de avaliação em curso.

A lista de aprovados constará apenas dos nomes dos candidatos, apresentados em ordem alfabética.


4.2 Segunda Fase do Processo de Certificação – Prova Prática

Participarão dessa fase os candidatos aprovados na primeira fase e que tenham experiência individual comprovada, como operador principal, de no mínimo 400 cateterismos cardíacos diagnósticos e 120 ICPs, sendo as intervenções coronárias notificadas no Registro CENIC.

Na prova prática, o candidato deverá demonstrar sua proficiência para uma banca avaliadora, realizando, como primeiro operador independente, uma ICP eletiva.

A prova prática deverá ser realizada em até seis meses da aprovação na primeira fase, conforme determinação da AMB.

4.2.1 Critérios de composição da banca avaliadora

Essa banca, composta por três avaliadores, será nomeada pela CPC e coordenada por um de seus membros e por outros dois membros, titulares da SBHCI há pelo menos cinco anos e em dia com suas obrigações associativas. Ao candidato será permitido indicar um dos avaliadores, desde que preencha os pré-requisitos citados e que não pertença ao centro formador do candidato, e citar até três membros titulares, de forma sigilosa, para que não sejam escolhidos para a banca.

4.2.2 Prova prática

A escolha do paciente, da indicação do tratamento, do auxiliar e do Laboratório de Hemodinâmica onde o procedimento será realizado é de responsabilidade do candidato, devendo ser obtido consentimento informado do paciente autorizando a realização da prova prática (Anexo I). A data da realização da prova prática será agendada pela Secretaria da SBHCI. Terão prioridade na agenda as avaliações de mais de um candidato pela mesma banca avaliadora, na mesma data e no mesmo local, em detrimento da prova prática de candidato único.




O candidato deverá proceder à apresentação clínica do caso a ser tratado, realizar todas as etapas do procedimento terapêutico proposto, e iniciar uma discussão pós-procedimento com os avaliadores.

Os avaliadores deverão acompanhar todas as etapas da realização do procedimento terapêutico, dentro do Laboratório de Hemodinâmica, abstendo-se de interferir no transcorrer da prova prática.

4.2.3 Critérios de avaliação da prova prática

O coordenador da Comissão Avaliadora deverá realizar uma reunião de consistência, antes do início da prova prática, para familiarizar os demais membros quanto aos métodos de avaliação a serem seguidos e para pactuar as regras de convivência entre avaliadores e candidato. O auxiliar do procedimento deverá ser instruído a abster-se de interferências relevantes que influenciem o desempenho do candidato e a avaliação da prova prática.

Os avaliadores deverão utilizar a ficha estruturada para avaliação na prova prática (Anexo II), com a finalidade de desempenhar sua tarefa em caráter individual. Essa ficha deverá ser preenchida e assinada, constituindo um dos documentos dessa fase do processo de certificação.




Essa etapa encerra-se com reunião deliberativa, na qual os membros da Comissão Avaliadora julgarão o desempenho global do candidato. Será lavrada ata registrando-se o parecer conclusivo de aprovar ou não o candidato, que será encaminhada à Secretaria da SBHCI com os demais documentos anexos.

Aos candidatos reprovados será ofertada uma única oportunidade de realização de nova prova prática, no prazo máximo de um ano, sem que haja perda da validade da aprovação obtida na primeira fase desse processo.

O parecer da Comissão Avaliadora sobre o resultado da prova prática é irrecorrível, dentro do âmbito da SBHCI.


APÊNDICE - SUGESTÕES PARA O GERENCIAMENTO DE SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

1 Introdução

Gestão de processos significa identificar a produção, os erros, os acertos, os riscos e as características diferenciais dos serviços. Entre outros meios, deve-se valer de registros de atividades e resultados, com especial enfoque em procedimentos de risco, de maior prevalência, e em fatores que efetivamente são responsáveis pelos resultados49.

Como em toda prestação de serviços de Saúde, na Medicina Cardiovascular Intervencionista executa-se uma atividade complexa, influenciada por fatores internos e ambientais que podem comprometer seus resultados.

Os princípios básicos desse tipo de gestão são: eqüidade, qualidade, eficiência, efetividade, confiabilidade, sustentabilidade e responsabilidade social.

São funções esperadas dos gestores50:

- Encarar o Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista como um Serviço amplo de intervenções e, principalmente, como uma unidade de Saúde viável, independentemente de sua relação com o hospital em que está inserido.

- Buscar sustentabilidade para o crescimento e a proteção do patrimônio.

- Liderar e fixar o padrão de qualidade.

- Avaliar as opções futuras de mudanças: novos procedimentos, equipamentos e reembolsos.

- Pensar e planejar estrategicamente.

- Identificar desempenho insatisfatório e a melhor maneira de corrigi-lo.

- Identificar desempenho superior e utilizá-lo para o crescimento.

- Observar estritamente princípios éticos e atender a ditames de política interna.

- Estar atento às operações diárias e analisar relatórios das operações.

- Estabelecer ações em equipe, visando ao aperfeiçoamento contínuo.

- Agilizar decisões, visando a rápidas correções de falhas e adoção de intervenções para responder a alterações de demanda, mudança de fornecedores, etc.

- Otimizar e adequar o quadro de pessoal aos processos em curso e aos aspectos históricos.

- Desenvolver novos mercados (pró-atividade).


2 Características Diferenciais entre Serviços e Produtos51

As empresas de Saúde são prestadoras de serviços. A seguir encontram-se relacionadas as características dos serviços dessas empresas:

- São intangíveis, resultado de uma ação, e que, quando adquiridos, ainda não foram executados, portanto não podem ser previamente testados.

- São produzidos e, simultaneamente, entregues e consumidos. Dessa forma, o cliente (paciente) participa e influencia ativamente de sua realização e aproveitamento.

- Não podem ser estocados, e a perda da produção de um dia não é necessariamente compensada integralmente pela produção do dia seguinte.

- Mesmo quando padronizados, sofrem influência das pessoas que os realizam e das que os recebem.

- São facilmente copiados e não são protegidos por patentes. O diferencial é estratégico.


3 Raciocínio Estratégico

Como toda instituição, o Serviço de Intervenção Cardiovascular deve estar organizado com os olhos no futuro, prevendo-o e antecipando-o. Todo planejamento, em qualquer nível de rigor, organiza as ações em função de um futuro esperado ou pretendido. Para isso, alguns passos são fundamentais:

- Definição da missão: consiste na razão de existência do Serviço e na delimitação de suas atividades no espaço que deseja ocupar em relação às oportunidades. É o objetivo de sua atuação e deve ter um enunciado estratégico a partir do qual a organização irá se desenvolver52.

- Filosofia ou valores: conjunto de crenças, sentimentos e motivações que passam a orientar o comportamento coletivo de seus membros52 e que devem ser entendidos, acreditados e praticados por todos (como, por exemplo, disponibilidade, eqüidade, qualidade, agilidade de resposta, etc.).

- Análise ambiental: análise crítica do Serviço e de sua relação com o mercado presente e futuro, de onde se podem traçar os planos de ação53:

• cenários: são previsões sistêmicas associadas a um conjunto de hipóteses explícitas, com o propósito de delimitar e organizar incertezas, antecipar e compreender riscos e descobrir novas opções estratégicas, funcionando como instrumentos de apoio às decisões, em que são utilizadas variáveis macroambientais (como, por exemplo, oscilações econômicas, políticas de Saúde, evoluções tecnológicas, aspectos culturais e socioeconômicos, etc.);

• análise do ambiente externo: consiste em relacionar o Serviço ao mercado em que está inserido, permitindo o levantamento dos fatores favoráveis e desfavoráveis diante do ambiente em que se situa;

• análise do ambiente interno: consiste em levantar os pontos fortes e os pontos a melhorar da organização (como, por exemplo, plano de cargos e salários, comunicação interna e externa, política de preço, identificação da marca, etc.).

- Identificação das oportunidades: são encontradas alinhando-se os fatores favoráveis do mercado definidos no ambiente externo aos pontos fortes do Serviço.

- Identificação das ameaças que colocam a instituição em risco: são estruturadas vinculando-se os fatores desfavoráveis do ambiente externo aos pontos a melhorar da organização, e essas ameaças devem ser evitadas e revertidas.

- Visão de futuro: é a explicação do que se idealiza para a organização, estabelece uma referência futura para as estratégias, deve ser definida de forma ampla, positiva e precisa, além, obviamente, de ser factível52.


4 Planejamento Estratégico

Após adotar o raciocínio estratégico, a empresa tem que iniciar um processo de planejamento visando ao futuro, com busca por resultados positivos para o crescimento sustentável e pela excelência da qualidade, melhorando seu desempenho e sua diferenciação, com foco nos clientes (internos e externos).

A ferramenta mais utilizada para o planejamento estratégico é o Sistema de Medição Balanceada (Balanced Scorecard – BSC), de Kaplan e Norton54 (Figura 1). Esse sistema de medição (um conjunto sistêmico de indicadores de desempenho) utiliza quatro perspectivas interligadas, com o objetivo de aferir o desempenho do Serviço em relação ao mercado. São elas:


Figura 1 - Sistema de Medição Balanceada (Balanced Scorecard – BSC).



- Perspectiva financeira: relacionada à viabilidade, sintetiza as conseqüências econômicas imediatas de ações consumadas, indicando se a estratégia da instituição, sua implantação e sua execução estão contribuindo para a melhoria dos resultados. Relaciona-se à viabilidade.

- Perspectiva dos clientes: permite a identificação dos segmentos de clientes e mercados nos quais o Serviço atuará e as medidas do desempenho nesses segmentos. Entre as medidas essenciais estão a satisfação dos clientes, o nível de satisfação dos clientes internos, os índices de procedimentos desmarcados e o relacionamento com médicos e fontes pagadoras, tais como Sistema Único de Saúde (SUS), convênios, etc.

- Perspectiva dos processos internos: relacionada com as padronizações, identifica os processos internos críticos nos quais a instituição deve alcançar excelência, permitindo que o Serviço ofereça propostas capazes de atrair e reter clientes em vários segmentos do mercado e satisfaça às expectativas de todos. Requer monitoração e melhoria dos processos existentes, incorporação de inovações e novos processos.

- Perspectiva do aprendizado e crescimento: identifica a infra-estrutura que a empresa deve construir para gerar crescimento e melhoria a longo prazo. O aprendizado e o crescimento organizacionais provêm de três fontes principais: pessoas, sistemas e procedimentos. Avalia a necessidade de mudanças e investimentos em infra-estrutura, capacitação e motivação das pessoas.

A cada perspectiva criam-se metas atingíveis por meio de planos de ação interligados e interdependentes.


5 Gestão de Pessoal

Deve ser amparada na importância da capacitação das pessoas para alterar os rumos, determinar as metas, descobrir novos caminhos e adotar atitudes pró-ativas.

Assim, a efetividade organizacional depende do alinhamento entre pessoas e outros elementos do Serviço (estratégias, estruturas, processos e recompensas), capaz de comprometer pessoas e equipes em torno da obtenção de resultados55.

Recomendações:

– As pessoas devem conhecer a missão, os valores e a visão de futuro, assim como praticá-los.

- Adotar sistemas flexíveis, com foco em pessoas e em respectivas competências.

- Incorporação de atribuições laterais, que estimulam o desenvolvimento de competências.

- Trabalho em equipes multidisciplinares e multiprofissionais, procurando investir não só na capacitação médica, mas também na dos demais componentes da equipe.

- O processo seletivo deve focar a disponibilidade para o trabalho diferenciado e especializado, com visão e atitude pró-ativa para crescimento individual e da equipe.

- Cumprimento da legislação trabalhista.

- Orientação e fiscalização na utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI).

- Treinamento especializado e com foco no atendimento ao cliente, assim como atualizações freqüentes sobre novas tecnologias e diretrizes de assistência aos pacientes, principalmente em situações de emergência.

- Oferecer às pessoas a oportunidade de um amplo conhecimento do propósito do Serviço, assim como do desempenho esperado para o cumprimento de metas e resultados.

- Todos devem estar envolvidos com as padronizações, suas implantações e seus controles.

- Aplicar pesquisa de satisfação interna, assim como pesquisa de clima organizacional.

- Criar planos de carreira com regras claras.

- Motivar e comprometer os membros da equipe como um time, além de incentivar a participação em cursos e outros processos similares de educação continuada.


6 Equipamentos e Estrutura Físico-Funcional

O investimento para se montar um Serviço de Intervenções Cardiovasculares de qualidade e competitivo no mercado é muito alto para os padrões do Brasil, visto que os equipamentos são de alto custo e exigem infra-estrutura adequada às normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e das empresas fornecedoras de equipamentos. Dessa forma, requer alguns cuidados especiais relacionados tanto ao cumprimento dessas normas como à manutenção dos equipamentos e das estruturas físicas. Todos os controles devem ter registros e periodicidade de aferição. Dessa forma, sugere-se56:

- Projetos arquitetônicos atualizados e em conformidade com os órgãos competentes, assim como projetos de atualização e reformas.

- Providenciar alvará sanitário concedido pela autoridade competente.

- Providenciar alvará de localização e funcionamento expedido pela municipalidade.

- Cumprir as normas da ANVISA (RDC 50 de 21/2/2002)57.

- Planejar obras e melhorias, visando ao conforto, à habitabilidade e à segurança dos clientes e daqueles que atuam no Serviço.

- Atender às normas de segurança, inclusive de prevenção e controle de infecção.

- Planejar a depreciação dos equipamentos (habitualmente utiliza-se depreciação de dez anos), visando a atualizações ou troca desses equipamentos.

- Controlar as condições de uso e temperatura das salas de procedimentos, visando à manutenção do bom funcionamento dos equipamentos, assim como ao bem-estar e à segurança de pacientes e profissionais.

- Manter o rigor no cumprimento das normas de acessibilidade e sinalização para orientação dos usuários.

- Determinar o fluxo de atendimento aos pacientes, com controle de eficácia.

- Providenciar a limpeza e a desinfecção dos reservatórios de água, assim como a análise e o controle da potabilidade dessa água.

- Providenciar manutenção preventiva e corretiva dos sistemas, da infra-estrutura e dos equipamentos, assim como escala de plantão ativo ou à distância para reparos de emergência nas 24 horas.

- Efetuar calibração periódica e testes de segurança elétrica dos equipamentos.

- Controlar desperdícios e implementar otimização do uso de água, energia elétrica, gases e outros insumos, buscando sempre a proteção dos indivíduos e da natureza, seguindo inclusive legislação de proteção ao ambiente.

- Ter Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), com responsável técnico.

- Seguir legislação vigente para manipulação de resíduos hospitalares.

- Adotar medidas preventivas e corretivas para o controle de pragas.

- Providenciar para que o fluxo de resíduos tenha saída independente do público.

- Vislumbrar programa de reciclagem de resíduos e reutilização, que possa trazer benefícios sociais e ao Serviço.

- Manter no Serviço o histórico, o cadastro e a documentação técnica dos equipamentos, assim como o manual de orientação para seu uso, com treinamentos periódicos, visando à otimização e evitando mau uso.


7 Gestão de Materiais, Suprimentos, Estoque e Logística

Os Serviços de Intervenções Cardiovasculares possuem e utilizam uma quantidade muito grande e variada de materiais de alto custo, que sofrem renovação tecnológica freqüente. Por isso, a gestão desses materiais deve ser muito criteriosa, pois seu custo tem impacto direto na viabilidade do Serviço e sua qualidade tem implicação direta nos resultados operacionais dos procedimentos e em seus índices de sucesso e complicações.

A gestão de suprimentos tem como função planejar e coordenar todas as atividades necessárias para alcançar níveis desejáveis dos serviços praticados de elevada qualidade, com melhor custo-efetividade, sendo o elo entre o mercado e as atividades operacionais58.

Pontos importantes na gestão de suprimentos:

- Desenvolver processos de planejamento, aquisição, armazenamento, rastreabilidade e disponibilidade de materiais e suprimentos.

- Realizar inspeção de recebimento de materiais e suprimentos.

- Criar série histórica de consumo para programar compras futuras, visando ao estoque mínimo adequado.

- Avaliar custo gerado por estoque não planejado.

- Criar histórico de desempenho dos materiais, tanto para controlar a qualidade e a diminuição de desperdício como para evitar gastos indevidos.

- Gerenciar, selecionar e registrar fornecedores com base em sua capacidade de fornecer produtos de qualidade e segurança comprovadas, que estejam em concordância com as legislações do País e que comercializem materiais e/ou medicamentos com registros sanitários e com datas de vencimento não expiradas.

- Formatar compras programadas a médio ou longo prazo, com base no histórico de consumo.

- Estabelecer relações comerciais éticas com fornecedores.

- Possuir sistema de logística com planejamento eficaz do fluxo de materiais e medicamentos, além de cuidar para que sua estocagem siga as regras individuais de cada componente com o objetivo de manter suas características originais, evitando-se perdas desnecessárias.

- Classificar os produtos estocados segundo o valor real ou o valor de consumo (curva ABC).

- Classificar os itens de estoque também pela criticidade: Nível 1, materiais cuja falta ocasiona custos não recuperáveis e ameaça à segurança ou ao meio ambiente; Nível 2, materiais cuja falta pode ocasionar custos adicionais compensáveis, porém há maior facilidade de compra, ou podem ser substituídos por itens equivalentes; Nível 3, materiais cuja falta não implica custos adicionais significativos.

- A forma como os materiais e medicamentos são estocados também pode seguir uma regra muito utilizada e prática, denominada PEPS (Primeiro Entra Primeiro Sai). Segundo essa regra, os suprimentos são organizados pela data de entrada e, principalmente, pela data de validade, evitando-se, dessa forma, a perda de material por inobservância desta última.

- Quanto ao reprocessamento de cateteres e materiais, a maioria dos materiais é acompanhada de aviso do fabricante informando sobre o uso único; portanto, até o momento, não há nenhuma lei que autorize o reprocessamento e que proteja totalmente quem o pratica (RDC 30 e 156 da ANVISA)59-61.

- A padronização do sistema de reprocessamento de material ainda não está amparada por lei, principalmente por não haver método eficaz de rastreabilidade. Ademais, o reprocessamento, invariavelmente, não é do conhecimento do paciente, criando um ambiente vulnerável na relação médico-paciente-instituição, passível de imputação civil e criminal ao médico. A instituição prestadora do serviço responde de forma objetiva, ou seja, havendo qualquer dano comprovado ao paciente decorrente dessa prática, independentemente de culpa, há a obrigação de reparação do dano por parte da pessoa jurídica.

- Sempre que houver ocorrência de efeitos colaterais ou deletérios aos pacientes pelo uso de medicamento, material ou equipamento, deve-se gerar processo de investigação, que ativará sistema de vigilância e busca de soluções e prevenção.

- Garantir o controle e a guarda dos materiais em condições ambientais adequadas.


8 Gestão de Processos

Um dos pontos principais para o bom funcionamento do Serviço de Intervenções Cardiovasculares é a formatação de processos, rotinas técnicas e padronizações, com posterior aplicabilidade dos mesmos.

Cada processo tem um número de tarefas que garante a adequada assistência e seu gestor precisa saber quantas tarefas são necessárias, quantos procedimentos respondem pelo processo, quantos deles são de risco, quais são mais relevantes para gerenciamento e quantos efetivamente são gerenciados.

Os processos são importantes para garantir a qualidade final da assistência.

Essas ações deverão ser monitoradas e registradas para que se adotem providências quando houver falhas, as quais são denominadas não-conformidades.

As principais recomendações estão relacionadas a seguir.

- Metodologia para implantação da gestão de processos62:

• reconhecimento do processo;

• responsabilidade pelo processo;

• construção do fluxograma (Figura 2);

• reconhecimento dos clientes e fornecedores envolvidos;

• monitoramento do processo;

• avaliação final;

• revisão do processo.

- Processos descritos pelos profissionais responsáveis por sua realização e implantados com mecanismos de controle e melhorias contínuas.

- Interação entre os processos.

- Fluxograma de assistência buscando aperfeiçoamento no atendimento ao cliente, evitando-se retrabalho e desperdícios.

- Protocolos e rotinas técnicas estabelecidos e implantados (médicos e de enfermagem) com homologação pela equipe e/ou pela instituição onde o Serviço está inserido (hospital). Os protocolos devem ser de conhecimento de toda a instituição e devem interagir com os protocolos relacionados do hospital (por exemplo, o protocolo de angioplastia primária interage com o protocolo de atendimento ao infarto agudo do miocárdio do pronto-socorro e da Unidade de Tratamento Intensivo).

- Desburocratização, compreendendo o uso de banco de dados com segurança e back-up, prontuário do paciente devidamente preenchido e de preferência eletrônico.

- Indicadores de desempenho: índices de mortalidade, complicações, etc.

A Figura 2 exemplifica esses processos.


Figura 2 - Fluxo de Processos.



Para criar o processo de agendamento, devem ser levadas em consideração as seguintes informações: como e por quem é realizado; quanto tempo é gasto por agendamento; qual a demanda; quais os períodos de trabalho; qual o tempo gasto por tipo de procedimento; realização ou não de triagem; etc.


9 Gestão Administrativa e Financeira

A gestão administrativa e financeira tem como funções primordiais buscar sustentabilidade, realizar investimentos futuros visando ao crescimento, e proporcionar atualização tecnológica52.

Para isso, recomenda-se:

- Cumprir metas alinhadas à instituição e comprometidas com os resultados.

- Buscar maior sustentabilidade sem perda da qualidade e dos valores éticos.

- Estar sempre atualizado, buscando oferecer, com segurança, tecnologias e procedimentos inovadores que ampliam a atuação da Medicina Intervencionista na comunidade atendida, seguindo sempre as indicações padronizadas por diretrizes nacionais e internacionais, aumentando assim seu portfólio de procedimentos.

- Faturamento ágil com pré-auditoria.

- Relacionamento transparente com as fontes pagadoras.

- Vislumbrar custos diretos, indiretos e por capacidade ociosa dos equipamentos e do pessoal.

- Diferenciar custos de despesas.

- Eliminar ou diminuir desperdícios.

- Ter avaliação de custo-efetividade dos procedimentos.

- Contabilidade profissionalizada com cumprimento da legislação tributária.


10 Gestão de Qualidade

A política da qualidade é instalada em um Serviço de forma voluntária e com o envolvimento de todos. A gestão de qualidade deve ter como premissa a melhoria da assistência oferecida pelo Serviço, buscando crescimento, melhor relação custo-efetividade, melhora da segurança e do desempenho dos processos, e aumento de produtividade e viabilidade com cumprimento das legislações vigentes em todos os aspectos, sendo a certificação sua conseqüência63,64.

Recomendações para a busca da qualidade:

- São várias as ferramentas que podem ser utilizadas para análise, planejamento e implantação de melhorias, dentre elas:

• diagrama de Pareto – gráfico de barras verticais que determina, dentre os problemas existentes, quais são prioritários;

• diagrama de causa e efeito – estabelece a relação entre o efeito e todas as causas de um processo;

• brainstorming – técnica que auxilia a equipe a gerar idéias;

• benchmarking – técnica de busca da melhoria, tendo como referência o melhor padrão e os concorrentes;

• empowerment – busca atribuir poder de decisão aos diversos níveis gerenciais.

- O envolvimento do maior número de pessoas, como verdadeiros times, na busca por determinadas metas e melhorias, gera motivação, com trabalho coletivo e foco na meta maior que seria a auto-sustentabilidade.

- A implantação de indicadores visa à mensuração de resultados do Serviço, instituindo parâmetros de melhoria e orientando planos de ação. Esses indicadores devem estar em conformidade com o planejamento estratégico e são acompanhados periodicamente (mensalmente, semanalmente ou até diariamente). Entre os cuidados na escolha dos indicadores destacam-se:

• indicadores apenas financeiros – por serem focados somente em aspectos contábeis, são, portanto, incompletos;

• os indicadores não podem ser manipuláveis, pois podem gerar “melhorias fictícias”, sem reais melhorias organizacionais;

• indicadores baseados nos dados históricos podem não visualizar problemas futuros;

• indicadores desalinhados com a estratégia e com a qualidade assistencial (por exemplo, o tempo de realização dos exames deve estar alinhado às taxas de complicações e de sucesso do procedimento e à classificação de risco por paciente, pois realizar exames mais rapidamente sem foco na qualidade assistencial pode agregar maior risco de complicações e menor taxa de sucesso);

• os indicadores não podem ser complexos, mas, sim, de fácil entendimento por todos os profissionais.

- A partir da identificação de indicadores negativos de desempenho ou abaixo da meta pretendida, devem ser criados planos de ação, podendo para isso ser utilizada a ferramenta 5W1H (quem, o que, quando, onde, por que e como).

- Formatado o plano de ação, deve-se esperar pela geração de mudanças e de melhorias contínuas.


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46. Processo de Avaliação para a Obtenção do Certificado de Atuação na Área de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Documento interno da CPC/SBHCI.

47. Relatório da Prova Teórica para Obtenção do Certificado de Atuação na Área de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Documento interno da CPC/SBHCI.

48. Manual para Elaboração de Questões. Documento interno preparado pela profa. Maria do Horto Soares da Motta. Assessora Técnica da CPC/SBHCI.

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